Mindmap radiale interactive
Arbre d'orientation clinique — les 5 chocs au chevet du patient
Physiopathologie — généralités
Équation hémodynamique fondamentale
RepèresPAM
= DC × RVS
= (PAS + 2·PAD) / 3 — objectif ≥ 65 mmHg
DC
= FC × VES
Dépend de précharge, contractilité, post-charge
Précharge
Volume ventriculaire télédiastolique
Estimé par PVC · VCI · POG
RVS
Résistances vasculaires systémiques
Régulées par α1 + SNA
Les 4 mécanismes clés
Cascade de la dysoxie cellulaire
Tous chocs confondusHypoperfusion
↓ DO₂ tissulaire
Anaérobiose
Glycolyse → lactates
Acidose
pH ↓ · ↓ contractilité
Défaillance d'organe
Cerveau · reins · foie · endothélium
Décès
Si non corrigé
Système nerveux autonome — rappel
Comparateur des 5 chocs
Source : Collège MIR · item 332 · tableau comparatif de référence EDN
Choc hypovolémique & hémorragique
Arbre décisionnel · diagnostic étiologique
OrientationSaignement extériorisé
Hématémèse · méléna · rectorragie · plaie · épistaxis · HPP · saignement gynéco
Hémorragie occulte
Douleur abdo · hématome profond · TC/trauma · dissection · AAA
Déshydratation · 3ᵉ secteur
Coma diabétique · vomissements · diarrhée profuse · brûlures · occlusion · pancréatite
Étiologies du choc hémorragique — exhaustif
Stratégie thérapeutique
PEC du choc hémorragique
Bundle de réa2 VVP 14–16 G
± KT central si réfractaire
Scope · PANI · SpO₂ · SAD
Arrêt du saignement
Compression · garrot · suture
Embolisation · chirurgie · endoscopie
Cristalloïdes 30 mL/kg
NaCl 0,9 % ou Ringer-Lactate
± Noradré si PAM < 65 post-remplissage
Ratio 1:1:1
CGR · PFC · Plaquettes
Objectif : Hb 7–9 · plaq > 50 · fibrinogène > 1,5
Exacyl 1 g IV
Acide tranexamique
+ correction des anti-coagulants
HypoTA permissive 80–90 mmHg
Avant contrôle chirurgical.
Exception TC grave → PAS ≥ 110 pour PPC.
Tt spécifique
IPP IV si HD haute · utérotonique si HPP
Antidote si anticoagulants (cf. section 10)
Objectifs
Lactates en ↓ · diurèse > 0,5 mL/kg/h
PAM ≥ 65 · Hb ≥ 7 · pH > 7,35
Sémiologie spécifique
Cutané
- Pâleur intense
- extrémités froides
- sueurs
- marbrures des genoux
- TRC > 3 s
Hémodynamique
- Tachycardie sinusale compensatrice (FC > 100)
- hypoTA tardive (compensation)
- pincement de la PP
- PVC ↓
- VCI collabée
- bradycardie paradoxale possible si hémorragie massive (signe de gravité)
Neurologique
Angoisse · agitation · confusion → obnubilation → coma
Rénal
Oligurie < 0,5 mL/kg/h d'emblée (sensible)
Sepsis & choc septique
Définitions Sepsis-3 (2016)
CascadeInfection
Présumée ou documentée (clinique + bactério).
Sepsis
Infection + dysfonction d'organe
= ↑ SOFA ≥ 2 pts
= qSOFA ≥ 2 (dépistage hors réa)
Choc septique
Sepsis + amines pour PAM ≥ 65 + lactates > 2 malgré remplissage adéquat
Portes d'entrée infectieuses
Terrains à risque · germes suspectés
Bundles Surviving Sepsis Campaign
Bundle H1 — la première heure (vitale)
< 60 minLactates
Dosage H0 · répéter si > 2
Marqueur d'hypoperfusion
Hémocultures
2–3 paires AVANT ATB
+ prélèvement ciblé selon porte
ATB probabiliste
< 1 heure IV, large spectre
Adapté à la porte d'entrée + terrain
Remplissage
30 mL/kg cristalloïdes
En 3 h · réévaluation clinique
Noradrénaline
Si PAM < 65 post-remplissage
VVC si possible · débit titré
Bundle H6 — première réévaluation
< 6 hPAM ≥ 65 mmHg
+ diurèse > 0,5 mL/kg/h
+ ScvO₂ > 70 % · lactates en ↓
Contrôle du foyer
Drainage d'abcès · ablation KT
Chirurgie si nécessaire
Vasopressine
Si doses élevées de noradrénaline
Relais α-indépendant
Hydrocortisone
200 mg/j IV si choc réfractaire
(dépendant aux amines)
Purpura fulminans — EXCEPTION
URGENCE ABSOLUEPurpura rapidement extensif
> 1 élément nécrotique ou ecchymotique ≥ 3 mm avec fièvre · chez enfant/jeune adulte
C3G IM/IV immédiate
Ceftriaxone 1–2 g · SANS ATTENDRE les hémocultures ni l'arrivée hôpital
SAMU · réa
Isolement gouttelettes
Prophylaxie des contacts (rifampicine)
Choc cardiogénique
Étiologies · 5 grandes causes
DiagnosticSCA ST+
Cause n°1 (50 %).
Nécrose étendue > 40 % VG.
Complication SCA
CIV · rupture pilier → IM massive · rupture pariétale (tamponnade)
Myocardite
Fulminante · virale (coxsackie, parvo B19) · auto-immune · iatrogène
Valvulopathie aiguë
IM aiguë (rupture cordage) · IAo aiguë (EI, dissection) · RAo serré décomp.
TdR malin
TV soutenue · FA rapide · BAV 3 · TdR médicamenteux
Choc électrique externe
Stratégie thérapeutique
AlgorithmeReperfusion urgente
Coronarographie < 90–120 min si SCA ST+ (ICP)
Chirurgie si mécanique · CEE si TdR
Dobutamine 1ʳᵉ ligne
β1 pur · 5–20 µg/kg/min
Lévosimendan en alternative (sensibilise Ca²⁺)
Noradrénaline
Si PAM < 65 malgré dobu
Association classique noradré + dobu
Prudent · 250 mL max
Épreuves de remplissage si VG non dilaté
Surveillance écho/PVC
BCPIA
Ballon de contre-pulsion intra-aortique
Indications très restreintes aujourd'hui
Impella®
Micro-axial pump transaortique
↓ travail VG, ↑ DC
ECMO veino-artérielle
Référence en choc cardiogénique réfractaire
Pont à la transplantation
Examen
- Galop B3 protodiastolique
- souffle (IM aiguë = systolique apex irradiant axille ; IAo aiguë = diastolique)
- crépitants bilatéraux (OAP)
- TJ et signes droits
ECG
- SCA ST+/non ST+
- TdR
- troubles de conduction
- hypertrophie
ETT
- FEVG effondrée < 30 %
- hypokinésie globale ou segmentaire
- valve
- épanchement
- VG dilaté ou non
- VCI pléthorique
Biologie
- Troponine Ic ↑
- CPK
- BNP/NT-proBNP ↑↑
- créatinine
- lactates
- gaz
RX thorax
- Cardiomégalie
- redistribution vasculaire
- lignes de Kerley B
- œdème alvéolaire (OAP)
Choc obstructif
Les 3 obstacles — diagnostic & traitement
PETPneumothorax compressif
Diagnostic CLINIQUE : distension hémithorax · trachée déviée vers côté sain · TJ · silence auscultatoire et tympanisme unilatéraux · emphysème sous-cutané.
PEC : exsufflation à l'aiguille 2ᵉ EIC ligne médio-claviculaire ou cathéter en latéral → drainage thoracique définitif.
Embolie pulmonaire massive
Cœur pulmonaire aigu : VD dilaté, septum paradoxal, signe de McConnell (hypokin. paroi libre VD, apex préservé).
Angio-TDM en urgence si hémodyn. possible · sinon écho au lit.
PEC : thrombolyse IV (alteplase 100 mg/2 h) en 1ʳᵉ ligne si instable · thrombectomie chirurgicale ou ECMO si CI.
Tamponnade péricardique
Triade de Beck : hypoTA + bruits cardiaques assourdis + TJ.
Pouls paradoxal > 10 mmHg · swinging heart.
ECG : microvoltage · alternance électrique.
PEC : péricardiocentèse échoguidée immédiate (voie sous-xyphoïdienne) · drainage chir. si récidive.
Support hémodynamique commun
En attente du gesteRemplissage modéré
500 mL cristalloïdes
Augmente la précharge VD en attendant la levée d'obstacle
Noradrénaline
Pour maintenir PAM ≥ 65
Transitoire · pas d'inotrope (risque de tachyarythmie)
Oxygène
Haut débit · intubation si détresse
Attention : la VM peut aggraver un PNO non drainé
Choc anaphylactique
Classification Ring & Messmer
Allergènes & délais d'apparition
Médicaments
- ATB (β-lactamines, vanco)
- Curares (périopératoire)
- AINS · PDC iodés
- Héparines · protamine
Aliments
- Arachide · fruits à coque
- Lait · œuf
- Poissons · fruits de mer
- Blé (anaphylaxie à l'effort)
Venins & autres
- Hyménoptères (abeille, guêpe)
- Latex (personnel soignant)
- Effort · idiopathique
Stratégie thérapeutique
PEC — séquence AIRES
1ʳᵉ ligneADRÉNALINE IM
0,01 mg/kg (max 0,5 mg)
Face antéro-lat. cuisse
Répéter / 5–15 min
PAS d'IV en 1ʳᵉ ligne
Interruption
Arrêt médicament
Retrait dard (hyménoptère)
Évict. allergène alimentaire
Remplissage
20 mL/kg (adulte 500–1000 mL)
Cristalloïdes isotoniques
Trendelenburg (décubitus)
Examens
Tryptase : H0 · H1–2 (pic) · H24 (basale)
ECG · scope · SpO₂ · PANI
Surveillance
≥ 6 h (grade 1–2)
≥ 12–24 h (grade 3)
Réaction biphasique < 20 %
β2-mimétiques
Salbutamol nébulisé · adrénaline aérosol si laryngé
Anti-H1
Dexchlorphéniramine IV · pas d'effet hémodyn. · cible l'urticaire
Méthylprednisolone
1–2 mg/kg IV · délai 4–6 h
Prévention récidive biphasique
Adrénaline IV
Uniquement en USI
Bolus 50–100 µg ou IVSE
Glucagon si β-bloquant (résistance)
Suivi post-anaphylaxie
AmbulatoireBilan allergologique
À distance (4–6 semaines)
Prick-tests · IgE spécifiques · tests de provocation
Trousse d'urgence
Stylo auto-injecteur d'adrénaline (Anapen®, Epipen®, Jext®)
2 stylos · formation du patient
Éducation
Éviction stricte · lecture étiquettes · PAI scolaire
Déclaration ANSM
Désensibilisation
ITA pour venins d'hyménoptères
Protocoles de réintroduction aliments
Pharmacologie des amines vasoactives
Échelle : — nul · + faible · ++ modéré · +++ fort — d'après Collège MIR
Quelle stratégie hémodynamique selon le choc identifié ?
Indication par type de choc
Hypovolémique
- Remplissage d'abord 30 mL/kg
- ± Noradrénaline si PAM < 65 après
Septique
- Noradrénaline en 1ʳᵉ ligne (α1)
- + Vasopressine si doses élevées
- + Dobutamine si dysfonction VG
- + Hydrocortisone si réfractaire
Cardiogénique
- Dobutamine 1ʳᵉ ligne (β1)
- + Noradrénaline si hypoTA
- Lévosimendan en alternative
Obstructif
- Noradrénaline transitoire
- En attente du geste étiologique
Anaphylactique
- ADRÉNALINE IM en 1ʳᵉ ligne
- IV en 2ᵉ ligne (USI uniquement)
- Glucagon si β-bloquant
Antidotes des anticoagulants
Principes généraux
Arrêt immédiat
Suspendre l'anticoagulant · interroger le patient/dossier/pharmacien sur la dose et l'horaire de la dernière prise
Dosage biologique
- TP/INR (AVK)
- TCA (HNF)
- activité anti-Xa (HBPM, AOD anti-Xa)
- dosage spécifique (dabigatran : temps de thrombine/TT ou temps d'écarine)
Exacyl ≠ antidote
L'acide tranexamique est un antifibrinolytique, pas un antidote. Utile en choc hémorragique pour TOUS les patients traumatiques < 3 h (CRASH-2) — dose 1 g IV puis 1 g/8 h
Transfusion ciblée
- Objectifs : plaquettes > 50 000
- fibrinogène > 1,5 g/L
- INR < 1,5
- en massif → ratio 1:1:1 (CGR/PFC/plaquettes)
Sémiologie par organe — carte interactive
Vue synthétique — critères de dysfonction (SOFA)
| Système | Critère clinique | Critère biologique · seuil |
|---|---|---|
| Cerveau | Glasgow ≤ 8 | — |
| Respiratoire | FR > 24 · tirage | PaO₂/FiO₂ < 300 · SpO₂ < 90 % |
| Circulatoire | PAS < 90 · FC > 120 | PAM < 65 malgré amines |
| Rénal | Diurèse < 0,5 mL/kg/h | Créat ≥ 1,5× la valeur habituelle |
| Hépatique | Ictère | Bilirubine ≥ 35 µmol/L · TP ↓ |
| Hémato | Purpura · saignements | Plaq < 100 · INR > 1,5 |
| Métabolique | Marbrures · dyspnée | Lactates > 2 · pH < 7,35 · ScvO₂ < 70 % |